Declaratie-uitval na invoering Zorgprestatiemodel
Na de invoering van het Zorgprestatiemodel (ZPM) kampten veel zorgorganisaties met declaratie-uitval. De impact van deze verandering in het systeem had aanzienlijke gevolgen voor zowel de bedrijfsvoering als de registratiemethoden.
Softwareleveranciers hadden onvoldoende tijd gekregen om alle functionaliteiten die ze hadden ontwikkeld voor de DBC-systematiek volledig aan te passen aan het ZPM. Het resultaat was een toename van foutieve registraties en declaraties. 6Gorilla’s nam het initiatief om in samenwerking met opdrachtgevers een oplossing te bouwen dat GGZ-organisaties (en ook jeugdzorgaanbieders) ondersteunt bij een nauwkeurigere administratie. Verslavingszorgaanbieder Connection SGGZ is een van eersten die deze oplossing in gebruik nam.
Een belangrijke uitdaging in het ZPM was de overvloed aan uitsluitingscriteria bij declaraties. Vergeten een consult af te sluiten, nalaten om de regiebehandelaar aan te vinken, of het niet invullen van de zorgvraagtypering leidde tot het niet-vergoeden van consulten door verzekeraars. Voorheen konden zorginstellingen veel van deze controles uitvoeren via het ECD, maar deze controleregels waren nog niet geautomatiseerd in het ZPM. “Hierdoor vielen er nu veel meer declaraties tussen wal en schip”, aldus Fredrik van Winkel, operationeel manager bij verslavingszorgaanbieder Connection SGGZ en zusterbedrijf CACN Verslavingszorg.
Geen heruitvinding van het wiel
Dit probleem was niet uniek voor Connection SGGZ, bevestigt David Cornelissen, Technisch consultant bij 6Gorilla’s. “De regelgeving is complex. GGZ-aanbieders moeten uitgebreide overzichten aanleveren bij hun verzekeraars om vergoeding te krijgen voor de geleverde zorg. Die informatie moet volledig geautomatiseerd uit de systemen worden gehaald. Bovendien willen zorgverleners direct worden gewaarschuwd als er iets niet goed of volledig wordt geregistreerd, zodat ze het onmiddellijk kunnen corrigeren.
Omdat elke GGZ-aanbieder tegen andere uitdagingen aanliep, koos 6Gorilla’s voor een aanpak waarbij organisaties optimaal van elkaar konden leren. “Hoewel we maatwerk konden ontwikkelen voor elke opdrachtgever die bij ons aanklopte, zou dat betekenen dat we telkens opnieuw het wiel moesten uitvinden. Dat vergroot ook de kans op fouten, omdat de ontwikkelaar en de opdrachtgever de enigen zijn die ernaar kijken. Door daarentegen een generieke oplossing te ontwikkelen voor een brede groep, wordt de software door veel meer partijen gecontroleerd. Daarom kozen wij voor een aanpak waarbij we de feedback van klant A gebruikten om ook de situatie bij alle andere opdrachtgevers te verbeteren. In eerste instantie kostte dat misschien iets meer ontwikkeltijd, maar op de lange termijn profiteerden GGZ-aanbieders er veel meer van.”
Regie bij de opdrachtgever bij ontwikkelen Zorgprestatiemodel
oplossing
Deze visie leidde tot de ontwikkeling van het de naleving en controle oplossing, een software-applicatie die opdrachtgevers in staat stelt hun eigen controleregels te automatiseren en te voorzien van workflows. Het product bevond zich bij implementatie nog in volle ontwikkeling, volgens David. “We zijn begonnen met controles waar een ZPM-registratie aan moest voldoen. We gaven feedback over welke registraties niet helemaal correct waren of zelfs volledig ontbraken aan de hand van platte lijsten. Nu maken we de controles steeds intelligenter en kunnen we ze real-time uitvoeren. De zorgverlener ontvangt een alert als er iets ontbreekt waardoor de zorg niet kan worden gedeclareerd. Bovendien ontwikkelen we de oplossing zo dat opdrachtgevers zelf drempelwaarden en andere parameters kunnen aanpassen. Sommige zorgorganisaties willen bijvoorbeeld al na tien dagen een seintje krijgen als een regiebehandelaar geen activiteiten heeft uitgevoerd, andere pas na twintig dagen.”
